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第一章造血及造血检验技术
本章主要介绍了造血干细胞以及造血检验的技术方法。造血检验的技术方法有很多种，其中骨髓细胞形态学检验技术（包括骨髓常规检查及细胞化学染色）是造血检验最常规和最基本的方法。
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●1.1学习导航
介绍《临床血液学检验》的历史、主要内容和本门课程学习的要点。
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●1.2造血器官
造血器官，包括胚胎期造血和出生后造血器官。通过学习要求大家重点掌握各期造血器官及其造血特征，熟悉髓外造血概念及特点。
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●1.3造血干细胞
各类血细胞均由造血干细胞发育而来，造血干细胞是由胚胎干细胞发育而来，具有高度自我更新能力和多向分化能力，在造血组织中含量极少，形态难以辩认和识别，类似小淋巴细胞样的一群异质性细胞群。造血干细胞在造血微环境中各种调控因素作用下，按照一定的规律发育成为各种成熟的血细胞。
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●1.4造血微环境
1. 造血微环境由骨髓基质细胞、微血管、神经和基质细胞分泌的细胞因子等构成。
2.造血微环境是造血干细胞赖以生存的场所，对造血干细胞的增殖、分化、成熟、调控等起重要作用。
3.骨髓间质干细胞具有干细胞的共性特征，在不同环境中可分化成不同种类的细胞。是骨髓造血微环境的重要成分，对造血及造血调控有重要作用。 -
●1.5血细胞形态演变规律
主要从胞体、胞质以及胞核三个方面介绍了血细胞形态演变的一般规律。
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●1.6正常血细胞形态学检验-粒细胞系统
粒细胞系统在骨髓中占整个骨髓有核细胞的40%-60%左右，是骨髓当中含量最多的细胞。粒细胞系统包括原始粒细胞、早幼粒细胞、中幼粒细胞、晚幼粒细胞、杆状核粒细胞及分叶核粒细胞，粒细胞是由于胞质中常含有许多颗粒而得名。粒细胞从原始到成熟的发育过程中，其胞体、胞质和胞核的形态变化遵循着一定的规律。
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●1.7正常血细胞形态学检验-红细胞系统
红细胞系统在骨髓中占整个骨髓有核细胞的20%-25%左右，是骨髓当中最重要的细胞之一。红细胞系统包括原始红细胞、早幼红细胞、中幼红细胞、晚幼红细胞和红细胞5个阶段，前4个阶段为有核红细胞，红细胞包含未完全成熟的网织红细胞和完全成熟的红细胞。红细胞从原始红细胞发育为成熟红细胞的过程中，其形态变化遵循着一定的规律。
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●1.8正常血细胞形态学检验-巨核细胞系统
巨核细胞系统包括原始巨核细胞、幼稚巨核细胞、颗粒型巨核细胞、产血小板型巨核细胞、裸核型巨核细胞及血小板。巨核细胞是骨髓中最大的造血细胞，属于多倍体细胞。巨核细胞具有以下共同特征：①胞体巨大，不规则；②成熟巨核细胞胞质常极丰富，并有大量细小颗粒；③胞核常巨大，成熟巨核细胞的胞核高度分叶且重叠。
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●1.9正常血细胞形态学检验-淋巴细胞系统
淋巴细胞系统简称淋系，在正常成人骨髓中所占比例与红系类似，约20%，仅次于粒系。包括原始淋巴细胞、幼稚淋巴细胞、淋巴细胞三个阶段，成熟阶段的淋巴细胞又分为大、小淋巴细胞。淋巴系细胞具有以下共同特征：①胞体小，圆形或类圆形；②胞质量少，呈蓝色或淡蓝色；③胞核呈圆形或类圆形，有时可见小的凹陷或切迹。
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●1.10正常血细胞形态学检验-单核细胞系统
单核细胞系在正常成人骨髓中所占较少，约4%左右。包括原始单核细胞、幼稚单核细胞、单核细胞三个阶段。单核系细胞具有以下共同特征：①胞体较大，不规则或有伪足状突起；②胞质量多，灰蓝色，可有空泡，颗粒呈粉尘样；③胞核：大且常不规则，扭曲、折叠，核染色质细致、疏松。
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●1.11正常血细胞形态学检验-浆细胞系统
浆细胞系在正常成人骨髓中所占较少，约占2%左右。浆细胞系统由B淋巴细胞在一定条件下母细胞化，形成原始浆细胞、幼稚浆细胞、浆细胞。浆细胞系统一般具有以下特点：①胞体：圆形或类圆形； ②胞质：丰富，呈深蓝色，常有小空泡及核旁淡染区； ③胞核：圆形，常偏位。
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●1.12正常血细胞形态学检验-非造血细胞
骨髓中的非造血细胞包括：组织嗜碱细胞、组织细胞、吞噬细胞、成骨细胞、破骨细胞、脂肪细胞、内皮细胞、纤维细胞、破碎细胞及退化细胞等。每种非造血细胞都有其形态特点。
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●1.13骨髓细胞学检查方法
髓细胞形态学检验是诊断血液系统疾病的重要手段，一般选择骨髓小粒多、涂片制备良好的骨髓涂片，进行瑞特染色，然后选择染色良好的涂片在显微镜下观察。检查步骤主要包括：低倍镜观察、油镜观察、结果计算、填写骨髓细胞学检验报告单、标本登记及保存以及骨髓象检验注意事项。
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●1.14正常骨髓象特征
正常骨髓象应具备四个条件：①有核细胞增生活跃；②各系、各阶段细胞比例大致在正常参考区间内；③各系、各阶段细胞形态无明显异常；④无明显异常细胞及寄生虫。目前国内尚无统一的正常骨髓象参考区间。
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●1.15细胞化学染色
细胞化学染色是以细胞形态学为基础，运用化学、生物化学等技术对细胞内的各种化学物质（包括蛋白质、糖类、酶类、核酸、脂类、无机盐等）作定性、定位、半定量分析的方法。细胞化学染色过程一般包括：固定、显示及复染。在临床上细胞化学染色应用广泛，对于血液系统疾病的诊断、鉴别诊断具有重要的意义。
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●1.16过氧化物酶染色
血细胞所含的过氧化物酶（POX）主要为髓过氧化物酶（MPO），MPO是人类中性粒细胞含量最多的一种蛋白质。MPO染色方法有多种，如复方联苯胺法、二氨基联苯胺法、四甲基联苯胺法等。髓过氧化物酶染色是临床上鉴别急性粒细胞白血病、急性单核细胞白血病、急性淋巴细胞白血病首选的、最重要细胞化学染色方法。
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●1.17铁染色
健康人骨髓中的铁主要存在于骨髓小粒和幼红细胞中。骨髓小粒中的含铁血黄素称为细胞外铁、存在于中幼红和晚幼红及红细胞中的铁称为细胞内铁。铁染色是临床应用最广泛的细胞化学染色之一，有重要的临床意义，主要用于缺铁性贫血和环形铁粒幼红细胞增多性贫血的诊断和鉴别诊断。
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●1.18酯酶染色
酯酶属于水解酶，不同血细胞中所含酯酶的成分不同。采用细胞化学染色显示的血细胞酯酶有两大类：特异性酯酶（SE）和非特异性酯酶（NSE）。α-醋酸萘酚酯酶（α-NAE）存在于单核细胞系、粒系和巨核系等细胞中，主要用于辅助鉴别急性白血病细胞类型。其中最重要就是急性单核细胞白血病和急性早幼粒细胞白血病的鉴别诊断。
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●1.19中性粒细胞碱性磷酸酶染色
显示碱性磷酸酶的方法有Gomori钙-钴法和Kaplow偶氮偶联法等，因为钙-钴法操作较为繁琐且所需时间长，而偶氮偶联法操作方便，染色时间短，ICSH推荐使用Kaplow偶氮偶联法。中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）是成熟中性粒细胞的标志酶，其活性可反映成熟粒细胞的成熟程度和功能。在病理情况下，NAP活性的变化常有助于某些疾病的诊断和鉴别诊断。
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第二章红细胞疾病及其检验
本章以红细胞疾病为主线，介绍了红细胞疾病的实验室检查，特别是贫血及其相关血液病的实验室诊断方法。
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●2.1贫血及其分类
贫血不是一种疾病，而是一大类疾病，有多种分类方法，包括贫血的病因及发病机制分类、形态学分类及根据骨髓增生情况进行分类。临床可根据各类贫血的诊断、治疗、预后等不同的分类需求，对贫血的分类进行综合的应用。
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●2.2贫血的实验室检查
贫血是临床常见的一种症状，常用的实验室检查有血常规检查、红细胞形态观察、网织红细胞计数、骨髓细胞形态学及病理组织学检查、病因检查等，这些均是红细胞疾病最基本的实验室检查。诊断过程包括确定有无贫血、贫血的严重程度及类型以及贫血的原因或原发病。
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●2.3缺铁性贫血
缺铁性贫血是临床上最常见的一种贫血。其实验室检查包括血象、骨髓象检查、骨髓铁染色，以及有关铁代谢性指标的检查。
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●2.4巨幼细胞性贫血
巨幼细胞性贫血是由于维生素B12或叶酸缺乏，使细胞DNA合成障碍，导致细胞核发育障碍，致使骨髓三系细胞核质发育不平衡及无效造血所致的贫血，也称脱氧核苷酸合成障碍性贫血。巨幼细胞性贫血的实验室检查包括血象、骨髓象检查、细胞化学染色，以及有关叶酸、VB12代谢性指标的检查。
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●2.5再生障碍性贫血
再生障碍性贫血是一种由不同病因和发病机制引起的骨髓造血功能衰竭，主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少、贫血、出血、感染等临床症状。实验室检查包括血象、骨髓象检查、骨髓活检、CD34+细胞检查等项目。
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●2.6溶血性贫血的实验室检查
溶血性贫血是由于各种原因导致红细胞自身缺陷或外在因素使红细胞寿命缩短、破坏加速，超过骨髓造血的代偿能力而引发的一类贫血。溶血性贫血分类包括按照溶血部位、病因、临床特征和溶血缓急等多种分类方法。
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●2.7血浆游离血红蛋白测定
血红蛋白存在于红细胞内，是红细胞中的功能性物质。急性血管内溶血发生时，红细胞被破坏，血红蛋白直接释放入血，即游离血红蛋白。该试验可以有效的判断红细胞的破坏程度，是检测有患者无溶血和判断溶血部位的筛检方法。
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●2.8血浆结合珠蛋白测定
血清结合珠蛋白是一组由肝脏产生的α2-酸性糖蛋白，其主要功能是与游离的血红蛋白结合形成稳定的复合物。血清结合珠蛋白的检测是溶血性贫血常用的筛查实验，在急性血管内溶血时会明显下降。
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●2.9血红蛋白尿测定
当血管内有大量红细胞破坏，血浆中游离的血红蛋白超过1000mg/L时，血红蛋白可随尿排出，尿中血红蛋白定性实验阳性，即为血红蛋白尿。血红蛋白尿检测可有效判断红细胞的破坏程度，是检测有无溶血和判断血管内溶血的常规筛检方法。
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●2.10含铁血黄素尿测定
尿含铁血黄素试验，又称尿Rous试验。慢性血管内溶血时，血中游离血红蛋白增多，血液通过肾脏时，血中的血红蛋白被肾小管上皮细胞吸收分解，分解出来的铁以含铁血黄素的形式沉积于肾小管上皮细胞中，随细胞脱落从尿中排出。尿含铁血黄素试验呈阳性。含铁血黄素尿阳性提示慢性血管内溶血。
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●2.11抗球蛋白试验
抗球蛋白试验，又称为Coombs试验，是检测抗红细胞不完全抗体的一种最常用的实验项目，临床用于判断溶血性贫血是否与免疫介导相关。
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●2.12G-6-PD酶荧光斑点试验
G-6-PD酶是红细胞磷酸戊糖旁路途径中重要的酶，当酶有缺陷时，引起红细胞膜的损伤而导致溶血。G -6-PD酶荧光斑点试验是G-6-PD酶缺陷的筛查试验，可用于筛查高发区域人群或疑诊的新生儿。
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●2.13血红蛋白异常性疾病
血红蛋白病是一组由于生成血红蛋白的珠蛋白肽链结构异常或合成肽链速率的改变，而引起血红蛋白功能异常所导致的疾病，主要分为二大类：由于肽链速率合成异常导致的珠蛋白生成障碍性贫血和珠蛋白肽链的基因突变导致的异常血红蛋白病。血红蛋白病常用的实验室检查包括血红蛋白电泳 、异丙醇沉淀试验 、热变性试验 、变性珠蛋白小体 、基因诊断 、肽链结构分析等。
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●2.14血红蛋白醋酸纤维素薄膜电泳
珠蛋白生成障碍性贫血或异常血红蛋白病时，可通过血红蛋白电泳检测血红蛋白的质和量是否发生异常。常用的电泳方法即醋酸纤维素薄膜电泳，是诊断血红蛋白病的实验室检查基本方法，也是分离和研究异常血红蛋白的有效方法。
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●2.15阵发性睡眠性血红蛋白尿
阵发性睡眠性血红蛋白尿PNH是一种获得性造血干细胞基因突变引起的红细胞膜缺陷所致的溶血病。实验室检查包括血象、骨髓象、溶血的相关检查。溶血相关的检查包括：尿血红蛋白或尿含铁血黄素检查，蔗糖溶血试验、酸溶血试验是临床常用的经典实验，而CD59和CD55检测、嗜水气单胞菌毒素前体变异体检测是目前对PNH的确诊特异性和敏感性较高的实验方法。
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第三章白细胞疾病及其检验
本章以白细胞疾病为主线，介绍了白细胞疾病的实验室检查，特别是白血病及其相关血液病的实验室诊断方法。
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●3.1白细胞病理形态(1)
白细胞相关疾病再白细胞在数量变化的同时，白细胞的形态也在发生改变，包括继发性形态异常和遗传性形态异常。白细胞病理形态为疾病的诊断提供形态学依据。
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●3.2白细胞病理形态(2)
白细胞相关疾病再白细胞在数量变化的同时，白细胞的形态也在发生改变，包括继发性形态异常和遗传性形态异常。白细胞病理形态为疾病的诊断提供形态学依据。
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●3.3白血病分型分类
白血病是造血系统的恶性肿瘤，是一组高度异质性的恶性血液病。从发现白血病，人们就在不断研究和探索疾病的本质，因此白血病的分类也在不断更新，白血病的分型从形态学扩展到亚细胞水平和分子水平，突出疾病的生物学特性，同时融入相关临床内容。
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●3.4急性淋巴细胞白血病
急性淋巴细胞白血病是由于原始及幼稚淋巴细胞在造血组织异常增殖并浸润全身各组织脏器的一种造血系统恶性克隆性疾病，是小儿时期最常见的白血病类型。全身淋巴结无痛性肿大，肝脾肿大多见，骨关节痛及胸骨压痛较明显，易并发中枢神经系统白血病。
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●3.5急性髓系白血病未分化型
急性髓系白血病无成熟型和急性髓系白血病成熟型即FAB分类中的M1型和M2a型白血病。M1、M2a在临床简称急粒，是成人中最多见的白血病类型，急粒一般病情凶险，常伴有严重感染、发热、出血，还容易出现绿色瘤。
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●3.6急性髓系白血病M2b型
急性髓系白血病M2b型白血病是我国提出的一种急粒的亚型。血象和骨髓象表现为异常中性中幼粒细胞明显增多。t(8;21)(q22;q22)或AML1基因重排可作为诊断本病的分子标志。
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●3.7急性髓系白血病M3型
急性髓系白血病M3型是一类早幼粒细胞增多的急性白血病。广泛而严重的出血是本病的特点，还常导致DIC发生。遗传学异常以t(15;17)(q22;q12);形成PML-RARα融合基因为主，本型白血病临床治愈率高。
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●3.8急性髓系白血病M4型
急性粒-单核细胞白血病是一种由于粒系和单核系前体细胞同时恶性增生而导致的一种白血病，兼有急粒和急单白血病的特征，易合并中枢神经系统白血病。
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●3.9急性髓系白血病M5型
急性髓系白血病M5型是急性单核细胞白血病，以原始和幼稚单核细胞增生为主，浸润症状较为明显，皮肤黏膜损害突出，皮肤出现弥漫性丘疹、肿胀；器官浸润表现为肝、脾、淋巴结肿大，易发生DIC。
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●3.10急性髓系白血病M6型
急性红白血病是红系及粒系或单核系两系同时恶性增生的疾病， 典型的红白血病一般经过三个连续阶段：首先为红系恶性增生的红血病期，然后进入红系和白系同时恶性增生的红白血病期，最后转归为白血病，一般转变为急粒。
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●3.11慢性髓细胞白血病
慢性髓系白血病是一种起源于造血干细胞的骨髓增殖性肿瘤，主要累及粒系，表现为外周血白细胞数量显著增多，出现不同分化阶段的幼稚粒细胞。90%以上患者白血病细胞中有特征性的Ph染色体及其分子标志bcr/abl1融合基因。
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●3.12骨髓增生异常综合征MDS
骨髓增生异常综合征是一组异质性的克隆性造血干细胞疾病，以单纯的髓系或多系血细胞减少伴发育异常、无效造血以及急性髓系白血病发病风险增高为特征。
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●3.13微量残留白血病
微量残留白血病指急性白血病经有效治疗达到临床和血液学的完全缓解，体内仍残存微量白血病细胞状态。这些残留白血病细胞是白血病复发的根源，是导致患者不能长期生存的主要因素，因此对微量残留白血病的检测具有十分重要的意义。
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●3.14浆细胞白血病
浆细胞白血病是浆细胞异常克隆性增殖引起的一种少见类型白血病，外周血和骨髓中出现大量异常浆细胞，并广泛浸润各器官和组织。当外周血中浆细胞＞20%或绝对值≥2.0×109/ L，即可诊断为浆细胞白血病。
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●3.15多发性骨髓瘤
浆细胞白血病是浆细胞异常克隆性增殖引起的一种少见类型白血病，外周血和骨髓中出现大量异常浆细胞，并广泛浸润各器官和组织。当外周血中浆细胞＞20%或绝对值≥2.0×109/ L，即可诊断为浆细胞白血病。
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●3.16多毛细胞白血病
多毛细胞白血病来源于B淋巴细胞的慢性淋巴组织增殖性疾病。病人易反复感染，90%为巨脾，外周血、骨髓、肝、脾中有特征性的多毛细胞出现，此细胞抗酒石酸酸性磷酸酶TRAP染色呈阳性。
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●3.17成人T细胞白血病
成人T细胞白血病或淋巴瘤，与人类T细胞白血病病毒-Ｉ型密切相关，患者伴淋巴结和脾肿大，出现高钙血症；血液和骨髓中出现花细胞，血液或组织中的肿瘤细胞以CD4+细胞为主。
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●3.18单个核细胞增多症
传染性单个核细胞增多症是由EB病毒感染引起的 细胞学上以淋巴细胞良性增生伴形态变异为主要表现的自限性 急性或亚急性感染性疾病。外周血中出现大量的异型淋巴细胞，Paul-Bunnell嗜异性抗体具有诊断价值。
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第四章血栓与止血及其检验
本章主要以生理性止血过程的三个时相（一期止血、二期止血和纤维蛋白溶解）的理论为基础，介绍各项血栓与止血检验的实验原理、参考范围、临床意义及应用评价，并阐述血栓与止血检验在出血性和血栓性疾病中的临床应用。
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●4.1血管壁的止血作用
血管壁的止血作用主要通过小血管的收缩以及内皮细胞表达的活性物质和分泌释放入血的活性成分对血小板、血液凝固、抗凝血和纤维蛋白溶解的调节作用来完成的。
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●4.2血小板的止血功能
血小板通过粘附、聚集和释放反应参与初期止血；血小板通过参与凝血，形成血凝块参与二期止血；血小板在止血和血栓形成过程中起着十分重要的作用。
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●4.3凝血系统
近一个世纪以来，凝血理论经过多次修正，逐步阐明了凝血的机制，揭示了凝血因子参与的复杂凝血过程。
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●4.4抗凝血系统
抗凝血系统可对血液凝固系统进行调节，改变凝血性质，减少纤维蛋白的形成、降低各种凝血因子的活化水平，该系统主要包括细胞抗凝和体液抗凝。
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●4.5纤维蛋白溶解系统
纤维蛋白溶解系统主要功能是使体内产生的纤维蛋白凝块随时得到清除，防止血栓形成或使已形成的血栓溶解，使血流恢复通畅。体内纤溶过程与凝血过程相互制约，二者保持动态平衡。
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●4.6血浆凝血酶原时间测定（PT）
PT是在体外模拟体内外源性凝血的全部条件，测定血浆凝固所需时间，是外源性凝血系统常用的筛检试验。
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●4.7活化的部分凝血活酶时间测定（APTT）
APTT是内源性凝血系统临床最常用且较灵敏的筛查指标之一，反映内源性凝血途径及共同途径中凝血因子是否异常和血液中是否存在抗凝物质。
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●4.8凝血酶时间测定（TT）
TT是反映血浆中纤维蛋白原转变为纤维蛋白过程有无异常的检查之一。在临床也常用在检查血液中病理性抗凝物的筛查。
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●4.9FDP测定
FDP测定可作为纤溶活性检测的筛查指标之一。血浆FDP增高，反映纤溶系统活性亢进，FDP因其有较高的灵敏度和特异性，在临床已经广泛应用。
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●4.10免疫性血小板减少性紫癜
免疫性血小板减少症是一种因免疫因素导致血小板破坏过多而引发的疾病。实验室检查主要集中在血小板相关的自身抗体、血小板功能、血小板及巨核细胞的数量和形态的检查上。
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●4.11血管性血友病
血管性血友病是因vWF因子的基因缺陷导致患者血浆中vWF质量异常或者数量减少所引起的一种遗传性出血性疾病。由于血管性血友病发病机制和分型复杂，所以实验室检查结果要结合临床特点、以及家族情况进行综合分析，以做出正确判断。
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●4.12血友病
血友病是因遗传性凝血 FⅧ或FⅨ基因缺陷引起的激活凝血酶原酶的功能障碍而导致的一组出血性疾病。血友病的实验室检查，可先做筛查试验，再做确证实验和抗原检测分型，通过排除试验，排除临床容易混淆的疾病。基因诊断可检测基因缺陷、基因突变的类型以及产前诊断。
