第一章神秘的血液

早在远古时代，人们就对血液充满了敬畏，因为人或者动物失血会造成死亡，所以人们认为血液是生命的源泉，并试图用血液来延年益寿或者是挽救濒死的生命，所以在不同的历史时期出现了用人或者动物的血液治疗疾病的现象。人类对血液的认识从盲目的崇拜到分子水平的研究走过了从愚昧到精准研究的过程。

●1.1血液的秘密

血液属于人体液的一部分，对于血液的功能，曾经体液学说由西方医学之父——希波克拉底创建，并统治西方医学实践数千年。随着显微镜的发明人类第一次认识了血细胞并明白血液为什么是红色的。在科学家不懈努力下，一步步解开了红细胞、血小板、白细胞以及血型的秘密，使现代医学的认识更加清楚。

●1.2会呼吸的红细胞

1660 年，意大利人应用显微镜首先观察到红细胞。因为红细胞在血液中含量最多，所以最先被观察到。红细胞的浓度降低会导致一定的疾病，但是临床医生也发现红细胞数量正常的人还是会出现贫血情况，原因到底是什么呢？1878 年血红蛋白计的发明为我们找到了答案，随后红细胞的呼吸功能得到证实。

●1.3会作战的白细胞

白细胞在血液中数量比红细胞少，所以它的发现比红细胞晚了将近100年（1749年）。之所以称白细胞为“会作战的白细胞”，是因为早在 1892-1930 年研究白细胞功能时，发现中性粒细胞有趋化、吞噬和杀灭细菌的功能。后来到 1949 年才知道杀灭细菌的作用有赖于细胞内存在的髓过氧化物酶催化自身体内的过氧化氢（H2O2）。免疫学的发展是我们对淋巴细胞和单核细胞的认识更清晰。

●1.4会止血的血小板

血小板体积小，无细胞核，而且没有规则形状。在血小板发现后的 40 多年间，血小板被看作是血液中的没有功能的细胞碎片。直到 1882 年意大利医师发现它们在血管损伤后的止血过程中起着重要作用，才首次提出血小板的命名。随后人们对血小板的来源和功能进行了研究，发现血小板的主要功能是止血。

第二章血细胞从哪儿来

人类一出生身体里面已经有了血液，血细胞是从母体获得的还是自己产生的呢？如果是母体提供的血细胞，那么出身之后的个体如何保持造血？如果是自己产生的血细胞，产生血细胞的器官是哪些？血细胞又是如何发育的呢？请跟随我们的脚步来揭秘。

●2.1产生血细胞的器官

人类的造血系统在胎儿时期就已经开始发育，血细胞在胎儿没有出生就已经有了，所以血细胞比胎儿来到这个世界要早。人体的造血过程分为胚胎期造血及出生后造血，人体的造血器官起源于中胚层的原始间叶细胞。出生前的造血器官还有胸腺、淋巴结、肝脏和脾脏等。出生以后主要依赖骨髓和淋巴结造血。不同的时期，主要的造血器官和造血功能各不相同。

●2.2血细胞的“亲戚和朋友”

造血干细胞是所有血液细胞的祖宗。可以发育成各种髓细胞和淋巴细胞，同时还具有很强的自我更新能力。它最早被提出于十八世纪，并引发了生命科学界长达两个多世纪的旷日持久的不懈探索，与人类对血液系统和免疫系统的认识密切相关。造血干细胞具备重建造血功能，有着高度的自我更新与自我维持的能力，也是本节重点介绍的内容。

●2.3血细胞是怎样发育成熟的？

血细胞的成长也有它的陪伴环境，就是造血微环境。造血微环境是由骨髓基质细胞、微血管、神经和基质细胞分泌的细胞因子等构成，是造血干细胞赖以生存的场所，对造血干细胞的自我更新、定向分化、增殖及造血细胞增殖、分化、成熟调控等起重要作用。造血微环境是目前研究的热点问题，帮助我们加深细胞的生物治疗利用度。

第三章血栓形成的秘密

血栓性疾病已经成为威胁人类健康的头号大敌，由于是慢性病同时也是治疗的难题。形成血栓的因素有很多，有血液的因素和非血液的因素。人体中存在复杂的凝血系统和抗凝系统。血管壁、血小板、凝血因子和抗凝因素在血管中相互制约，维持血液流动而不凝固的特性，一旦这个平衡被打破就会出现血栓或者出血性的疾病。

●3.1血管在血栓形成中的作用

血液在血管中流动，血管是一种无渗漏的密闭环路，有完整的管壁结构、光滑平整的内表面、良好的管壁顺应性。大血管分为不同的层次，构成血管壁内衬的血管内皮细胞直接与流动的血液紧密接触，可产生、释放多种血栓与止血的调节物质，在生理性止血、病理性止血和血栓形成过程中起重要作用。

●3.2血小板在血栓形成中的作用

血小板是血液中最小的一个细胞，但它在血栓和止血中起着重要的作用。循环的血小板来源于骨髓巨核细胞。生理情况下血小板在血管内处于静息状态，当血管内皮损伤等因素激活血小板后，血小板可以黏附、聚集和释放反应参与初期止血。血小板的结构以及组成，在血栓与止血中发挥重要作用。

●3.3凝血因子在血栓形成中的作用

血液凝固是凝血酶作用于纤维蛋白原使其生成纤维蛋白，使血液由液体状态转变为凝胶状态的过程。机体的凝血是由凝血系统、抗凝血系统和纤溶系统等共同参与的复杂的生理过程，正常生理状态下这些系统间维持着动态平衡，血液在血管中维持着流动状态。存在于血液中的凝血因子均为无活性的酶原，通过一系列凝血因子连锁性反应，一个凝血因子按顺序以另一个凝血因子为底物，使之激活成为具有活性的酶，形成“瀑布样反应”。

●3.4纤溶与抗凝在血栓形成中的作用

生理状况下，凝血系统是有低水平活性的，但因有生理水平的细胞和体液抗凝存在，使得两者处于低水平动态平衡。抗凝血系统可对血液凝固系统进行调节，改变凝血性质，减少纤维蛋白的形成、降低各种凝血因子的活化水平。体液抗凝主要通过抑制凝血反应的抗凝蛋白起作用，而纤维蛋白溶解系统可以溶解已经形成的血栓或者纤维蛋白原。

●3.5血栓的形成

在某些因素的作用下，活体的心脏或血管腔内血液发生凝固或有沉积物形成的过程，称为血栓形成。在这个过程中形成的血凝块或沉积物成为血栓。血栓形成是止血过度激活的一种病理状态，它在许多疾病的发病机制中起着重要作用。根据血栓发生的部位和其成分不同，血栓分为不同的种类，其特点各不相同。

第四章出血性疾病的秘密

出血性疾病是由于多种原因导致机体止血、凝血功能障碍或抗凝血、纤维蛋白溶解过度，而引起的自发性出血、轻微外伤后过度出血或出血难止的一类疾病。根据临床出血的主要病理原因，出血性疾病有多种，临床上主要根据出血性疾病的病因和发病机制进行分类，可分为血管性、血小板性、凝血因子异常、纤溶过度和循环抗凝物质增多。

●4.1出血性疾病的秘密

出血性疾病的诊断除病史、家族史和临床表现外，实验室检查具有重要价值；该类疾病的实验室检验一般包括筛选实验和确诊实验；该节介绍的一期止血筛查主要是指血管壁和血小板异常的检查，二期止血筛查主要是指血液凝固和抗凝功能异常的检测。

●4.2过敏性紫癜的秘密

过敏性紫癜是一种以皮肤、黏膜出血为主要临床表现的毛细血管变态反应性出血性疾病。主要是由于机体对某些致敏物质（过敏原）发生变态反应而引起全身性毛细血管壁的通透性和（或）脆性增加，导致以皮肤和粘膜出血为主要表现的临床综合征。本征临床表现明显但是实验室检查没有典型特征。

●4.3免疫性血小板减少症的秘密

血小板异常可有数量与功能的异常。本节主要介绍一种由于血小板减少引起的出血性疾病，免疫性血小板減少症也称原发性血小板减少症（ITP），是一种因免疫因素导致血小板破坏过多而引发的疾病。本病多发于儿童、青壮年，女性多于男性，以外周血血小板减少、血小板生存时间缩短为特征。

●4.4血小板异常相关疾病的秘密

由于遗传因素也可以造成血小板的较少，引起相应的止凝血障碍。血栓性血小板减少性紫（TTP）是一种微血管性出血综合征，是由遗传性或获得性原因导致血管性血友病因子裂解酶（vWF-CP）质的缺陷或量的缺乏，在体内形成广泛的微血栓以及出血的症状。遗传性血小板功能异常疾病，主要包括血小板无力症和巨血小板综合征，贮存池病、PF3 缺乏症及血小板活化缺陷等。患者临床表现为皮肤和黏膜轻度至中度的出血，手术、创伤和分娩后出血加重，且难于止血。

●4.5血友病的秘密

血友病是因遗传性 FVIII 和 FIX 基因缺陷引起的激活凝血酶原酶的功能障碍而导致的一组出血性疾病，也就是因为凝血因子缺陷导致的出血性疾病。血友病分为经典的血友病A和B两型，血友病A与血液病B的遗传方式均为性连锁(伴性)隐性遗传，FⅧ位于Xq28，FⅨ位于Xq27。血友病患者独特的遗传因素导致隔代遗传以及深肌层出血是本病的特征。

●4.6血管性血友病的秘密

血管性血友病是因血管性血友病因子vWF基因缺陷而导致患者血浆中vwF质量异常或者数量减少所引起的一种遗传性出血性疾病。依据遗传方式、临床表现及实验室检查可将遗传性vWD分为三种类型，不同的类型遗传方式基本相同，与血友病的遗传方式不同。不同类型的血管性血友病临床表现也不尽相同。

●4.7肝功异常导致出血性疾病的秘密

出血是肝脏疾病(简称肝病)的常见症状及主要死因，大约85％的肝病患者可见1项或1项以上的血栓与止血检查异常，其中15％的患者可有出血倾向。肝病患者出血临床表现可为皮肤瘀斑、黏膜出血及月经量多，也可见血尿、呕血、便血等内脏出血，出血的严重程度与肝功能损害的严重程度呈正相关，本节介绍了肝脏疾病导致出血的原因。

●4.8弥散性血管内凝血的秘密

弥散性血管内凝血（ DIC）是由多种病因引起的血栓与止血病理生理改变的一个中间环节，它不是一个独立的疾病，而是多种疾病均可产生的一种严重并发症。其特点为患者体内发生血小板聚集，微血管中出现纤维蛋白沉积而形成广泛性微血栓。因此产生了以出血、休克、血栓及微循环障得、溶血和多器官功能衰竭为特征的临床病理综合征，DIC不同时期的特征各不相同。

第五章骨髓细胞检验的秘密

造血检验在多种血液病的诊断和鉴别诊断、疗效评价、预后判断中应用广泛。造血检验的技术方法有很多种，如骨髓细胞形态学检验技术、免疫学技术、细胞遗传学技术和分子生物学检验等。其中，细胞形态学检查是造血检验最常规和最基本的方法。正确识别各类各阶段正常及异常形态血细胞是血液学检验的基础和疾病诊断的重要依据。

●5.1粒细胞发育的秘密

粒细胞系统(简称粒系)包括原始粒细胞、早幼粒细胞、中幼粒细胞、晚幼粒细胞、杆状核粒细胞和分叶核粒细胞，粒细胞是由于胞质中常有许多颗粒而得名。不同阶段的粒细胞可以根据细胞核型的变化以及胞浆中出现的颗粒来进行基本的区别。

●5.2红细胞与单核细胞发育的秘密

骨髓细胞中主要的造血细胞有红细胞系统、粒细胞系统和巨核细胞系统。红细胞系统（简称红系）包括原始红细胞、早幼红细胞、中幼红细胞、晚幼红细胞、（网织红细胞）和红细胞。单核细胞系统包括原始单核细胞、幼稚单核细胞和成熟单核细胞。不同阶段的红细胞和单核细胞可以根据细胞核型的变化以及胞浆的多少、深浅来进行基本的区别。

●5.3淋巴细胞与浆细胞发育的秘密

骨髓细胞中的造血细胞也包括淋巴细胞系统，在骨髓外的淋巴器官也可产生淋巴细胞。淋巴细胞系统包括原始淋巴细胞、幼稚淋巴细胞和成熟淋巴细胞。浆细胞可以由淋巴细胞转化而来，在骨髓细胞中也存在少量的浆细胞。不同阶段的淋巴细胞和浆细胞可以根据细胞核型的变化以及胞浆的多少、深浅来进行基本的区别。

●5.4巨核细胞与非造血细胞发育的秘密

骨髓细胞中的巨核细胞主要是产生血小板的细胞，是造血细胞中最大的细胞。巨核细胞系统包括原始巨核细胞、幼稚巨核细胞、颗粒型巨核细胞、产生血小板型巨核细胞以及裸核。非造血细胞是造血细胞的骨架细胞，在骨髓中含量比较少，各种细胞具有各自典型特征。不同阶段的巨核细胞可以根据细胞核型的变化以及胞浆的多少、深浅来进行基本的区别。

●5.5骨髓涂片检验技术

各类造血系统疾病会导致外周血中血细胞的数量、形态、功能等发生变化，血象检验与骨髓象检验两者密切相关。不同的疾病，其血象和骨髓象的变化可能一致，也可能有较大差别，血象的检验对某些疾病的诊断及鉴别诊断有着极其重要的意义。所以，怀疑血液病时，不仅需要做骨髓涂片的检查，还需要做外周血涂片的检查，以防漏诊或者误诊。

●5.6细胞化学染色

细胞化学染色是以细胞形态学为基础，运用化学、生物化学等技术对细胞内的各种化学物质(包括蛋白质、糖类、酶类、核酸、脂类、无机盐等)作定性、定位、半定量分析的方法。细胞化学染色在临床上主要用于辅助判断白血病的细胞类型以及血液病及其他非血液病的诊断和鉴别诊断。细胞化学染色是诊断血液系统疾病不可缺少的手段之一。细胞化学染色的方法有许多种，其结果显示也不尽相同，即使检测同一种物质，亦可因采用方法的不同及方法学本身的缺陷，导致其结果出现一定偏差。因此，临床应用时应注意选择结果稳定、方法简便、阳性结果明显的细胞化学染色，同时注意质量控制。

第六章血型的秘密

血型是从我们出生那一刻便已经注定的，是父亲母亲给我们生命的传承。现在我们熟知的血型包括ABO血型和RH血型。血型的发现有很漫长的历史，血液的应用最主要是同型血液的输注，在临床上是拯救生命的重要工具，所以血液也是生命的礼物。本章主要讲述了血型的秘密，除了红细胞表面的血型外，其它血细胞表面也有血型抗原，在临床上也有意义。

●6.16.1血型的概述

什么是血型?血型是如何发现的?什么方法可以检测到血型？在这一节里你将找到答案。

●6.2红细胞血型系统

我们通常意义上讲的ABO血型和Rh血型系统实际上是指红细胞的血型，也就是红细胞膜表面的抗原，这是人类最早认识也是临床上最为重要的血型系统。红细胞血型系统有什么特点？人群、地区有血型的偏好么？ABO血型的遗传是什么样的？这些都可以在本节找到答案。

●6.3白细胞血型系统

通常输血时红细胞血型（主要是ABO血型和Rh血型）吻合就可以了，但对于骨髓移植、造血干细胞及器官移植，必须白细胞血型一致。那么，什么是白细胞血型呢？我们对此进行了介绍。

●6.4血小板血型系统

血小板是血液中最小的细胞，是红细胞体积的五分之一，具有易激活、不稳定、寿命短（7-15天）等特点。血小板临床应用上存在血小板输注无效等问题。血小板血型有什么特点？血小板检测的临床意义又是什么？我们对此进行了介绍。

第七章贫血的秘密

贫血是常见的一种临床症状，即可原发于造血系统疾病，也可因其他系统的疾病而引起。导致贫血的原因是多种多样的，寻找其病因是贫血治疗的关键，实验室检查在贫血的诊断中起着非常重要的作用，本章从实验室检查的角度揭开贫血的秘密。

●7.1贫血概述

什么是贫血?造成贫血的原因是什么?通过实验室检查怎样查找贫血的病因了？在这一节里你将找到答案。

●7.2缺铁性贫血

缺铁性贫血是临床上最常见的一种贫血，它是如何形成的，哪些实验室检查能够帮助诊断了，本节对此进行了介绍。

●7.3巨幼细胞性贫血

巨幼细胞性贫血是因为叶酸和（或）维生素B12缺乏而导致的一种贫血，叶酸和（或）维生素B12缺乏会对细胞造成什么影响了？巨幼细胞性贫血的实验室检查有何特点了？我们对此进行了介绍。

●7.4再生障碍性贫血

作为一种因骨髓造血功能衰竭而发生的贫血，再生障碍性贫血相对不好的预后让人们恐慌。它是如何发生的，有哪些临床表现，实验室检查有什么特征了？我们对此进行了介绍。

第八章白血病的秘密

白血病是一群癌症种类的统称，英文名称来自于古希腊语。1847年首先由德国病理学家鲁道夫•菲尔绍发现，白血病患者的血液标本在显微镜下可发现大量不成熟的白细胞，和正常人血液明显有区别，因而得名。1872年Neumann首先提出白血病来源于骨髓，并对白血病进行了分类，髓细胞白血病这个名词开始广泛使用。白血病实质上是造血与淋巴组织肿瘤，它是造血干细胞水平上的恶性克隆性疾病，可以发生于机体的多个系统，临床表现为多种形式。通过本章节的学习我们将揭开白血病神秘的面纱，了解临床常见白血病类型、临床表现、诊断标准等知识。

●8.1白血病的秘密

急性白血病是造血克隆性增殖的恶性血液病，其特点为骨髓中造血细胞恶性增殖，分化阻滞和凋亡受抑。患者主要表现为贫血、感染、出血和组织器官浸润。急性白血病的病因非常复杂，与许多因素相关。本节就“何谓急性白血病”、“急性白血病有哪些症状”“急性白血病的实验室诊断及疗效判断”三方面进行讲解。

●8.2急性白血病

白血病的分型最初是采用法国、美国和英国三国血液学专家组成的FAB协作组方案，分为急性髓系白血病和急性淋巴细胞白血病两大类以及若干亚型。2008年，WHO颁布了第4版“造血与淋巴组织肿瘤分类”方案，将造血与淋巴组织肿瘤分为四个大框架。临床常见急性白血病包括急性髓系白血病伴重现性遗传学异常、急性髓系白血病非特指型以及前驱型淋巴细胞肿瘤。它们有着各自特有的细胞形态学、免疫表型、遗传学和分子生物学特征。

●8.3骨髓增生异常综合征

骨髓增生异常综合征（MDS）是一组异质性克隆性造血干细胞疾病，以单纯髓系或多系血细胞减少伴随发育异常、无效造血及急性髓系白血病发病风险增高为特征。骨髓增生异常综合征多无明确病因，发病机制还不清楚，它的发生和进展是一个多基因、多步骤的病理过程。绝大多数表现为血细胞减少的相关症状，包括贫血、感染和出血等。骨髓增生异常综合征的诊断没有“金标准”，先后出现了FAB标准、WHO标准、英国血液学会指南和美国NCCN指南等，其中“维也纳标准”应用最广，但它的诊断仍是一种排除性诊断。

●8.4慢性髓细胞白血病

慢性髓细胞白血病是一种起源于造血干细胞的骨髓增殖性肿瘤，主要累及粒系，表现为外周血白细胞数量显著增多，出现不同分化阶段的幼稚粒细胞。90%以上患者白血病细胞中有特征性Ph染色体及其分子标志BCR-ABL1融合基因。该疾病自然病程分为慢性期、加速期和急变期，多数患者被诊断时处于慢性期，初期症状不明显，外周血白细胞数量明显增高，肝脾肿大是其最突出的体征。慢性髓细胞白血病的诊断依赖于临床表现与实验室检查，其中骨髓细胞形态学、中性粒细胞碱性磷酸酶、染色体和分子生物学检查意义重大，而免疫表型检测在慢性期无特殊意义，但如果疾病进入加速期和急变期，免疫表型检测就意义重大。

●8.5原发性血小板增多症

原发性血小板增多症是一种累及巨核细胞的骨髓增殖性肿瘤，以血小板数量持续增多、骨髓中巨核细胞过度增殖、血栓形成和/或出血为主要特征。它的病因及发病机制仍不明，疾病一般较缓慢，多见于中老年人，主要表现为疲劳、乏力、血小板增多、出血和血栓形成、脾肿大。约50%患者有JAK2V617F为类似基因突变，但是无特异性。原发性血小板增多症的诊断须排除其它原因引进的血小板数量增多，如炎症、感染性疾病、出血以及其他造血与非造血组织肿瘤。

●8.6淋巴瘤与慢性淋巴细胞白血病

淋巴瘤是一组起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。淋巴瘤和淋巴细胞白血病无本质区别，但临床表现却不同，当存在广泛骨髓和外周血受累时诊断为白血病，当疾病表现为组织瘤块形成，不伴有或仅有轻微血液和骨髓受累时诊断为淋巴瘤，部分淋巴瘤在疾病后期会浸润骨髓形成淋巴瘤细胞白血病。Reed-Sternberg（R-S）细胞是诊断霍奇金淋巴瘤的重要依据，非霍奇金淋巴瘤分为T、B、NK细胞肿瘤，它可发生于从任何部位，不同部位与其细胞学特征、病变程度和预后有关。
慢性淋巴细胞白血病（CLL）是一种淋巴细胞克隆性增殖肿瘤性疾病，专指B淋巴细胞。小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）是指该类肿瘤性淋巴细胞主要在淋巴结、脾等淋巴组织浸润而没有明显累及外周血和骨髓。它们是同一生物学实体的不同表现形式，无本质区别。它们细胞形态学以典型的类似成熟的小淋巴细胞增生为主，淋巴细胞退化形成的涂沫细胞明显增多。该病异质性强，预后差别大，病程长短相差大，有些病例终生无需治疗而不影响生存。

●8.7多发性骨髓瘤

多发性骨髓瘤是骨髓内单一浆细胞异常增生的一种浆细胞恶性肿瘤，其特征表现为恶性浆细胞在骨髓内克隆性异常增殖，血清中出现过量的单克隆免疫球蛋白或其多肽链亚单位，即M蛋白。临床上以溶骨性骨病、贫血、肾功能损害、高钙血症为特征。世界卫生组织将多发性骨髓瘤分为症状性和无症状性，前者最重要的标准是终未器官损害的表现，临床上还可按血清β2-微球蛋白和白蛋白水平进行临床分期。